除了同卵双胞胎之间的移植，肾移植术后目前都需要终生服用免疫抑制剂。目前主流的维持免疫抑制方案是CNI+代谢抑制剂+激素的三联方案。CNI包括环孢素和他克莫司，由于更强的免疫抑制效果，较低的肝肾毒性，目前90%以上肾移植患者使用他克莫司。代谢抑制剂包括吗替麦考酚酯、麦考酚钠肠溶片、咪唑立宾、硫唑嘌呤、西罗莫司等，以吗替麦考酚酯和麦考酚钠肠溶片最常用。激素包括强的松和美卓乐。 他克莫司的治疗窗较窄，浓度过低容易出现急性排斥反应，过高则肝肾毒性明显。每个人使用的合适剂量高度个体化，国内各个中心之间掌握的调药标准也有所不同，国内外差别也很明显，早期按国外推荐他克莫司浓度窗10-15ng/mL，但这个浓度对于中国人感染的机率很高，且毒副作用明显。目前国内多数推荐的治疗窗是5-10ng/mL。曾有文献认为，长期稳定的肾移植患者3-7ng/mL的浓度就足够了，但我们认为5ng/mL以下的浓度不是安全的浓度。虽然低浓度感染机会更小，但人的身体状态、肠道吸收功能、饮食会有变化，这些可能影响药物的吸收，导致浓度在随访间隔期更低，增加排斥反应的发生率。本中心对于移植半年以后的患者建议的最佳浓度是5-8ng/mL,超过9ng/mL就考虑酌情减药。有些中心用更多的代谢抑制剂联合更低浓度的他克莫司，习惯不同，因此强烈的建议患者不要自行调药，医生调药还要结合很多其他免疫指标和毒副作用情况。他克莫司最为独特的副作用是糖尿病，对于血糖很难控制的患者建议切换为环孢素，对于血糖略高的患者，不建议切换，随着时间的延长用药趋于稳定，结合饮食调节和运动锻炼等多可以把血糖控制在安全区间。有些患者由于基因型的问题需要用很大的量才能达到治疗窗，可以考虑使用一些提升浓度的药物辅助（五脂胶囊、恬尔辛等），也可以改为缓释剂型，或切换为环孢素。患者要特别注意的是，检查血药浓度一定要准时，要在服用他克莫司前半小时内抽血，否则按错误的浓度调药非常危险。万一已经服药了，就不要再抽血查他克莫司血药浓度了。 吗替麦考酚酯和麦考酚钠肠溶片是目前最主流的代谢抑制剂，没有肝毒性和肾毒性，免疫抑制效果强，最主要的副作用是骨髓抑制和胃肠道反应。最常见的胃肠道反应包括腹胀、腹痛、腹泻，程度有所不同，如果排外了急性胃肠炎、肿瘤和胆囊结石等原因，出现胃肠道反应首先考虑餐后服药并且将他克莫司和吗替麦考酚酯分开服用，并口服胃肠粘膜保护剂（蒙脱石散、磷酸铝凝胶等）和肠道菌群制剂（美常安、培菲康等），如服药后症状仍严重则要考虑换药，切换为咪唑立宾或西罗莫司等药，如症状轻微可以耐受不建议切换。咪唑立宾免疫抑制效果稍弱，口服后许多患者尿酸明显升高，而西罗莫司主要的副作用是高脂血症，两者一般均不作为一线用药选择。 激素（强的松和甲强龙）的使用现在争议颇大。由于现在他克莫司和吗替麦考酚酯的免疫抑制效果强大，有学者认为激素的作用可以忽略，并且长期使用激素可以导致众多的副作用，如高血压、高脂血症、糖耐量异常、骨病、发育异常等，主张早期撤退激素。国外的试验中，早期撤退激素排斥反应的风险略高，但均可逆转，5年内并不增加移植肾丢失的风险，国内也有一些中心在从事同类研究。综合来看，对于免疫风险较小的患者，停用激素的风险较小，此类患者包括因高血压肾损害、泌尿系结石、多囊肾、糖尿病肾病行肾移植的患者及接受低龄儿童供肾的患者。其他患者及二次、三次移植的患者停用激素宜更加慎重。